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“Per poter affrontare veramente la ‘malattia’, dovremmo poterla incontrare fuori dalle istituzioni” (p. 77), scriveva Basaglia nel 1968. Dieci anni dopo, la promulgazione della legge n. 180/1978 (nota anche come legge Basaglia) sancirà la chiusura definitiva dei manicomi, aprendo una nuova fase per le politiche della salute mentale in Italia. Questa legge, se da un lato ha rappresentato una conquista parlamentare decretando la fine dei manicomi come luoghi di miseria, custodia e coercizione, dall’altro non ha segnato però la fine della battaglia: adesso che i manicomi sono stati chiusi, come gestire la cura della sofferenza psichica? Come restituire dignità e diritti a tutti i soggetti che vi erano internati? I diritti forzati. Conversazioni sulla follia a quarant’anni dalla legge Basaglia (L’Ornitorinco, 2018), a cura di S. Rossi e P. Tincani, si presenta come una riflessione a più voci intorno a tali quesiti, ponendo particolare attenzione a quei diritti che, ad oggi, continuano a non essere tutelati: sette saggi di autori eterogenei (filosofi, giuristi, psichiatri) offrono ognuno un punto di vista particolare – per tenere fede alla complessità della questione – con l’obiettivo di restituire i profili emergenti nella tutela della salute (mentale, ma non solo) e del correlato diritto, interpretando quest’ultimo come “espressione del ‘vissuto’ della persona, come fonte e luogo di svolgimento dell’identità e dignità dell’individuo socializzato e, al contempo, quale crogiuolo paradigmatico del rapporto tra libertà e autorità” (p. 11). 

diritti forzati

Perché follia e diritto? Come sottolineano gli stessi curatori, perché “il diritto è un sapere incarnato, scritto sulla pelle degli uomini, il che consente alle norme giuridiche di cogliere e, al contempo, di essere influenzate dalla complessità e irregolarità dell’esistenza, trovando il modo di concettualizzarla senza cancellarla” (p. 9). Con la legge 180 si è infatti realizzata una riattribuzione di soggettività a favore di coloro che erano stati vittima di dispositivi escludenti: la critica al manicomio si è infatti tradotta in processo istituente che, a partire dalla critica del diritto, ne ha rivendicato la promessa universalistica per restituire diritti agli internati.

diritti forzati

Nel primo saggio del volume, Daria Dibitonto si concentra su uno dei principali nodi irrisolti della legge 180: il problema della coercizione all’interno degli SPDC (Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura, luogo di ricovero temporaneo di pazienti in crisi). In Italia la contenzione non è vietata, e solo 21 SPDC (su 324, dati del 2018) sono no restraint. Perché un uso così diffuso? L’autrice trova la risposta nella mancanza di dialogo e di ascolto nei confronti dei pazienti psichiatrici e delle loro storie, mostrando l’esistenza di buone prassi in psichiatria che consentono di evitarla (prima fra tutte, il “dialogo aperto” nato in Finlandia). Influenzata dalla psichiatria fenomenologica tedesca, Dibitonto propone un “orizzonte etico di strutturale inconoscibilità dello psichico, che opera anche come tutela pratica della libertà e della dignità della persona” (p. 18), così che ciascuna storia umana possa e debba essere aperta alle più diverse interpretazioni. Perché ci si avvii alla gestione di reparti no restraint secondo l’autrice è necessario un percorso formativo dell’intero personale che favorisca la costruzione di un rapporto di fiducia e ascolto con i pazienti, condizione essenziale per qualsiasi terapia e modo per prevenire le crisi, gestendole in modo meno violento.

Nel secondo saggio Paolo Jarre sposta l’attenzione sul consumo di oggetti psicoattivi e sulla coercizione paternalistica alla loro cura tipica del sistema normativo e sanitario italiano: tale consumo è da considerarsi patologia o fisiologia? Due fatti incontrovertibili rispondono alla domanda: 1. Questi consumi hanno accompagnato la storia dell’umanità sin dai suoi albori; 2. Non è solo l’uomo a fare uso di sostanze, ma gli stessi animali. La tossicodipendenza, afferma l’autore, non è “naturale” ma nasce dall’inestricabile rapporto tra il consumo di una sostanza psicoattiva e un dato sistema di norme giudiziarie, culturali, antropologiche e religiose. Senza queste ultime il consumo, anche “esagerato”, di sostanze non è tossicodipendenza. La sua “cura” mostra così il suo aspetto di coercizione paternalistica: l’insieme del modello normativo relativo al consumo di droghe è infatti un complesso dispositivo paternalistico che parte da presupposti non dimostrati e non dimostrabili (il consumo è considerato a metà strada tra il male e la malattia) per arrivare a un articolato strumentario di cura che ignora quello che si sa essere il principale ingrediente di qualsiasi intervento terapeutico efficace, la volontaria scelta di intraprenderlo.

Basaglia

Proseguendo, Valeria Marzocco analizza il legame “genetico” che intercorre tra psichiatria e diritto, da rintracciarsi alle origini del percorso di affermazione della scienza psichiatrica. La psichiatria è, sin dal suo ingresso ottocentesco nell’ambito del sapere medico, scienza ambigua, a causa della discontinuità epistemica che la distingue dalla pratica medica sul piano diagnostico e per la difficoltà a definire il perimetro e i confini del proprio oggetto, la follia. Scienza “debole” alla quale, nota Marzocco, il diritto offre i processi e i luoghi della propria istituzionalizzazione: nell’Ottocento al manicomio era associato il processo giudiziario, condizione che ha portato a definire in termini normativi i confini tra patologia e devianza. Queste procedure giurisdizionali hanno delimitato i contorni e l’identità dell’oggetto della psichiatria all’interno di un quadro che contiene tanto il bisogno della cura quanto il ricorso alla custodia. Con la legge 180 il sistema italiano ha riformato la gestione del disagio psichico, facendosi recettore di un movimento teorico teso a scardinare dalla psichiatria la presa in carico di una istanza di custodia del sofferente psichico: grazie a questa, si è scisso infatti il legame tra pericolosità e malattia mentale risalente alla criminologia positivistica, ma la categoria della pericolosità sociale – frutto dello stesso clima ottocentesco – continua a sopravvivere e ad affidare una valutazione che riguarda l’orizzonte del controllo alla competenza dello psichiatra. L’esistenza delle Rems (Residenza per l’esecuzione delle misure di sicurezza, strutture sanitarie volte alla riabilitazione di soggetti affetti da malattia mentale, autori di reati) testimonia, con il suo giudizio circa la pericolosità sociale, l’affermazione di un’istanza di controllo che permane in capo alla psichiatria. Non solo: il Tso per malattia mentale (Trattamento sanitario obbligatorio, disposto con provvedimento del sindaco nella sua qualità di autorità sanitaria, su proposta motivata di un medico) rappresenta tutt’oggi lo spazio istituzionale in cui si rinnovano strumenti e modalità di un esercizio della funzione psichiatrica in contrasto con i diritti fondamentali della persona, un’area grigia di sospensione dei diritti per la quale l’elemento della pericolosità del paziente psichiatrico – per sé o per gli altri – è spesso la condizione legittimante. La non ancora superata legittimazione di strumenti di contenzione in regime di Tso (denunciata anche da Dibitonto nel primo saggio) è un’altra di queste criticità, che arriva a toccare il reato di tortura. Marzocco in definitiva mette in luce come la psichiatria resta un sapere che, proprio perché consapevole dei propri limiti epistemologici sul piano conoscitivo, ha compensato questa carenza con l’esercizio di una funzione potestativa, ideologicamente connessa a un’esigenza di difesa, prima ancora che di cura.

Nel quarto saggio, Francesca Poggi mostra come la tensione, tipica della Costituzione italiana, tra tutela assoluta della vita e della salute da un lato e rispetto dell’autonomia personale dall’altro, si rifletta in modo significativo nella disciplina del Tso per malattia mentale, la quale rappresenta una significativa eccezione all’interno dell’attuale panorama di crescente valorizzazione dell’autonomia individuale: tale trattamento è finalizzato (ufficialmente) alla realizzazione del diritto alla salute, il quale non costituisce solo un fondamentale diritto dell’individuo ma anche un interesse della collettività. L’imposizione di un trattamento terapeutico contro la volontà del soggetto arriva ad essere giustificato (conformemente a un’etica liberale) poiché volto a prevenire un danno a sé stessi e ad altri soggetti; ma nella legislazione del 1978 non vi è traccia dell’esigenza di tutela della salute collettiva, motivo per cui non è chiaro (aspetto più rilevante della questione) come il pericolo per l’interesse collettivo potrebbe essere declinato in caso di Tso per malattia mentale, a causa di un evidente rischio della reintroduzione dell’elemento di pericolosità sociale. Il principale aspetto illiberale della normativa in tema di Tso per malattia mentale consiste allora nell’imporre un trattamento sanitario obbligatorio o coattivo al di fuori dell’esigenza (dichiarata) di evitare un danno a terzi contro la volontà di soggetti competenti (coscienti, adulti, razionali, informati). Questo aspetto, nota Poggi, non si ravvisa infatti in altri Tso, come ad esempio le vaccinazioni, dove invece è evidente l’esigenza di salute collettiva, né nei Tso che riguardano soggetti non competenti e non capaci di intendere o di volere (interdetti, inabilitati, minori).

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Proseguendo con questa riflessione, Stefano Rossi osserva che se si scrutina la sostenibilità della disciplina dei Tso per malattia mentale alla luce dei parametri costituzionali ne emerge un quadro critico, poiché appare sfuggente quell’interesse alla tutela della salute collettiva tale da giustificare l’imposizione di un trattamento a un soggetto con sofferenza psichica, non rinvenibile certo nel vetusto criterio della pericolosità sociale. Le esigenze collettive di sicurezza, nota Rossi, dovrebbero essere affrontate nel quadro di un’assistenza di prevenzione e cura a carattere territoriale e non possono trovare risposta in un esasperato ricorso ai trattamenti coattivi. Ma facciamo un passo indietro: le condizioni atte a legittimare l’internamento in manicomio erano, con la legge del 1904, la pericolosità per sé o per gli altri o il pubblico scandalo ingenerato da soggetti che non potessero essere custoditi e curati adeguatamente fuori dal manicomio. Con la legge del 1978, nel regolare il trattamento della malattia mentale, il legislatore definisce una scala di valori che vede il primato della salute dell’uomo, della sua libertà e dignità su ogni altro interesse, spostando l’asse dell’intervento istituzionale dal ricovero ospedaliero alla definizione di servizi territoriali. L’obiettivo principale perseguito attraverso la riforma è dato dalla chiusura dei manicomi nel segno dei diritti (sistema di cura senza custodia), ma l’impatto del passaggio a livello normativo, sociale e culturale si è concretato in un work in progress in costante evoluzione. Oggi, anche se lontani dalle immagini dell’internamento tradizionale, l’impoverimento dei servizi nel contesto del sistema di welfare mette a grave rischio la possibilità di cura, ripresa e guarigione di migliaia di cittadini che si trovano ad affrontare il problema del disagio psichico. Lo scenario cui si assiste è quello di una frequente riduzione dell’offerta sanitaria alle sole visite ambulatoriali – gravate da sterminate liste di attesa – per ottenere quasi esclusivamente prescrizioni farmacologiche. Il ricorso frequente e reiterato al Tso è allora sintomo, osserva Rossi, di questa cronica mancanza di offerta e dell’incapacità di intercettare il disagio mentale sul nascere, fornendo azioni di tipo preventivo dell’acuzie.

Successivamente, Antonella Massaro analizza il precario equilibrio presente all’interno dell’ordinamento penale italiano di fronte a un soggetto che commette reato a causa di un vizio di mente, tra esigenza di cura del “sofferente psichico” da una parte e neutralizzazione-criminalizzazione del “folle-reo” dall’altra. Il ricovero in Opg (Ospedale psichiatrico giudiziario, struttura attualmente non più esistente, sostituita nel 2015 dalle Rems) consisteva in una misura di sicurezza, disposta nei confronti di un soggetto socialmente pericoloso, con un contenuto terapeutico. L’istituzione delle Rems segna un’ulteriore tappa legislativa dell’iter che intende enfatizzare il polo della cura rispetto a quello della custodia. Resta però difficile, secondo Massaro, il connubio tra carattere securitario della misura ed esigenza di cura di un soggetto che è anzitutto un malato: da una parte si impone il primato dell’individuo, dall’altra si staglia una restrizione della libertà personale imposta coattivamente per ragioni di difesa sociale. Il complesso rapporto tra libertà e autorità si delinea qui in tutta la sua evidenza: il soggetto “deve” essere curato, se così non fosse l’internamento si esaurirebbe in una dimensione meramente custodialistica volta alla neutralizzazione della pericolosità sociale. Ma come si può attribuire una reale possibilità di scelta rispetto a una cura che resta orientata anche a finalità di difesa sociale? Sarebbe forse opportuno ammettere, sottolinea Massaro, che il ricovero nelle Rems rappresenta una forma di trattamento sanitario imposto per via legislativa.

Da ultimo, Persio Tincani si concentra sull’influenza che la criminologia positivistica di Lombroso ha avuto nella costruzione normativa della follia. Tutto nasce ai tempi dell’Unità d’Italia: siamo nel 1861 e all’impresa di fare gli italiani Lombroso fornisce un nuovo strumento, la costruzione (normativa) del “tipo normale”, cittadino normale che non metta in crisi la convivenza e le regole della socialità. Egli definisce così il soggetto politico del cittadino: esso è, al contempo, la normalità-regolarità rispetto alla quale tutti gli altri tipi costituiscono la devianza, con la categoria del pazzo che rappresenta il principale gruppo di controllo. Una delle sue teorizzazioni più importanti è quella del “delinquente nato”, destinato a delinquere “per natura”, a causa di sue caratteristiche fisiche innate. L’intera tassonomia dei tipi umani è formata a partire da quel tipo minoritario ed estremo: è a partire da esso che si costruisce il tipo normale come modello speculare. Alla base del giudizio sull’ “uomo delinquente” (questo il titolo di uno dei principali lavori di Lombroso) non stanno i fatti commessi ma la pericolosità del reo, ovvero i motivi per i quali quel determinato soggetto ha compiuto quella determinata azione; qui svolge allora un ruolo importantissimo la perizia degli esperti, ai quali il giudice deve rivolgersi. Se il delinquente è determinato al crimine dai suoi tratti devianti significa, secondo Lombroso, che non possiede una piena libertà del volere: il criminale non è normale, non corrispondendo al modello del cittadino (modello che è soprattutto normativo e non statistico – il metodo di Lombroso infatti è solo apparentemente scientifico, spesso le sue teorie sono fondate a partire da un solo caso) è senza mezzi termini malato. Egli può essere curato, ma ciò non toglie che la società abbia il diritto e il dovere di proteggersi. La pratica giuridica ha trovato con Lombroso una soluzione di compromesso nella perizia scientifica, con la quale il giudice incarica uno scienziato o un tecnico di esprimere una valutazione su un determinato argomento oggetto di giudizio sul quale la corte non possiede le competenze: oggi non condanniamo più al carcere i malati di mente perché hanno compiuto azioni considerate in astratto dalle leggi come delitti, poiché riconosciamo che di quelle azioni non possono essere ritenuti responsabili o comunque non totalmente. Questa concezione della pena come misura che deve tendere alla riabilitazione del condannato è la direzione verso la quale il lavoro di Lombroso è stato per l’epoca rivoluzionario. 

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A poco più di quarant’anni dalla legge che ha portato la follia fuori dall’istituzione manicomiale, per restituire dignità e diritti a tutti quei soggetti che vi erano internati, possiamo affermare che tale processo di restituzione non sia certo terminato. La situazione si presenta come un work in progress nel quale il diritto continua a giocare un ruolo fondamentale: esso è, come sostengono i curatori citando Rodotà, un processo “faticoso, che non allontana da sé la vita, ma cerca di penetrarvi; che non fissa una regola immutabile, ma disegna una procedura per il continuo e solidale coinvolgimento di soggetti diversi; che non sostituisce alla volontà del ‘debole’ il punto di vista di un altro (come vuole la logica del paternalismo), ma crea le condizioni perché il ‘debole’ possa sviluppare un punto di vista proprio (secondo la logica del ‘sostegno’)” (p. 10). È possibile riconoscere al diritto, nonostante i numerosi spazi grigi nei quali questo continua a essere forzato, tale peculiarità? Se vogliamo che l’assunto di Rodotà non scada in un mero idealismo, dobbiamo auspicare che in Italia – paese modello della chiusura manicomiale – dibattiti e volumi come quello qui presentato aumentino, coinvolgendo specialisti provenienti dai più diversi ambiti disciplinari e acquisendo più visibilità all’interno del dibattito pubblico.

di Linda Casoli